“假阴性”会导致漏诊吗?五问新冠肺炎“假阴性”

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发表于 2020-2-11 10:51:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
" 新冠 " 病变主要在肺的深部,离大气管较远,感染者又较多干咳、痰液不多,病毒较难留存在上呼吸道,在上呼吸道取样,阳性率也会相对较低,但目前很难对每一位患者进行下呼吸道取样。
文 5048 字,阅读约需 10 分钟
近期,多地在新冠肺炎确诊过程中出现 " 假阴性 " 情况,即患者是新型冠状病毒感染者,但是核酸检测报告阴性,给疫情防控带来不小挑战,也导致了病例确诊信任危机。
2 月 9 日,国务院联防联控机制新闻发布会消息显示,任何病毒的核酸检测结果都不可能是 100% 阳性,新冠肺炎患者核酸检测出现 " 假阴性 " 在所难免。
另外,对于确诊新冠肺炎,核酸检测是不可或缺的手段。如果检测阳性,可以确诊为新冠肺炎。如果初次检测阴性的疑似患者,按照现行国家卫健委诊疗方案要求,需在定点医院隔离观察。
" 假阴性 " 的概率有多大?为什么会出现 " 假阴性 "?是否会导致漏诊?9 日,新京报记者采访权威专家进行解答。
━━━━━
追问 1:" 假阴性 " 的概率有多大?
——真实病例核酸检测阳性率 30% 至 50%
假阴性,即新型冠状病毒感染者没有检测出病毒核酸,导致病原核酸检测报告为阴性。目前多地已陆续发现 " 假阴性 " 病例。
一位武汉来京的发热肺炎患者 2 月 5 日在中日医院呼吸四部确诊为新型冠状病毒感染肺炎。此例患者入院前三次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性,甲流核酸检测阳性,因此于 1 月 30 日以 " 重症甲流 " 收入院。入院后插管上呼吸机,通过肺泡灌洗检测才发现新冠病毒核酸阳性。
北京一位三甲医院呼吸科大夫介绍,常规对疑似患者进行两次咽拭子核酸检测,如果出现一次阳性则确诊,如出现两次阴性,则基本可排除感染。三次咽拭子新冠病毒核酸检测均为阴性,说明病毒隐匿性很强。
公开资料显示,除中日医院这名 " 假阴性 " 患者外,浙江、宁夏、福建、天津已出现多例核酸检测 " 假阴性 " 病例,有患者前 4 次核酸检测都是阴性,直到第 5 次才 " 转阳 "。
据浙江青田县 2 月 8 日发布的公告,患者章某某 1 月 24 日开始有发热症状到医院就诊,2 月 1 日起连续 4 次核酸检测均为阴性,2 月 7 日第 5 次核酸检测呈阳性,确诊为新冠肺炎病例。
据新京报此前报道,福建漳州一名患者此前 4 次核酸检测均为阴性,第 5 次结果才呈现阳性,确诊感染。
2 月 9 日,国务院联防联控机制举行新闻发布会。针对新冠肺炎患者核酸检测出现 " 假阴性 " 的情况,北京大学人民医院呼吸与危重症医学科主任高占成回应,任何病毒的核酸检测结果都不可能是 100% 阳性,对新冠病毒的核酸检测也不例外," 假阴性 " 在所难免。
2 月 5 日,呼吸与危重症医学专家、中国工程院副院长王辰接受央视采访时指出,目前检测方式主要是对病毒核酸的检测。他指出,并不是所有患病的人都能检测出核酸呈阳性,核酸对于真实病例的检测率不过 30% 至 50%。
中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖向新京报介绍,PCR(聚合酶链式反应)检测有较高特异性,但采样方法、试剂等都可能影响结果,阳性率低,平均只有 20%-30%,且不稳定,好医院能达到 50% 左右,一些医院只有百分之十几,这个特点带来了 " 假阴性 " 的问题,表现为很多疑似病例得不到确诊。
追问 2:什么原因导致假阴性?
——上呼吸道取样阳性率较低
北京世纪坛医院呼吸内科主任医师丁新民分析," 假阴性 " 的出现,可能存在几方面原因。
从技术层面看,试剂盒的敏感性会对阳性率产生影响,而任何检测手法都有极限,尤其对于新发疾病,试剂盒还有进一步完善的空间。在标本采集阶段,取样、保存、运输都有相应的质控要求,在目前疫情爆发、人手紧张的条件下,不排除这些环节出现疏漏。
不过,他认为 " 假阴性 " 的最主要原因,还在于 " 新冠 " 疾病本身的特点。
丁新民向新京报介绍,患者呼吸道中病毒载量的浓度,与疾病进程息息相关,在不同的时机进行采样,可能出现不同结果。此外," 新冠 " 病变主要在肺的深部,离大气管较远,感染者又较多干咳、痰液不多,病毒较难留存在上呼吸道,在上呼吸道取样,阳性率也会相对较低,但目前很难对每一位患者进行下呼吸道取样。
高占成 9 日在上述发布会回应,检测结果受患者病情轻重、疾病不同阶段、取样方式方法、实验室检测条件影响。
根据国家卫健委发布的新冠肺炎实验室检测技术指南,对标本采集的种类、方法、包装和保存等,都有严格要求。同样,每个环节都将影响检测结果。
该指南提出,每个病例必须采集急性期呼吸道标本和急性期血液标本,重症病例优先采集下呼吸道标本(如支气管或肺泡灌洗液等)。上呼吸道标本,包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物,下呼吸道标本包括深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液等。
标本保存也有严格要求,能在 24 小时内检测的标本可置于 4 ℃保存;24 小时内无法检测的标本则应置于 -70 ℃或以下保存(如无 -70 ℃保存条件,则于 -20 ℃冰箱暂存)。
该指南特别指出,阴性结果也不能排除新型冠状病毒感染,需要排除可能产生假阴性的因素,包括:样本质量差,比如口咽等部位的呼吸道样本;样本收集的过早或过晚;没有正确的保存、运输和处理样本;技术本身存在的原因,如病毒变异、PCR 抑制等。
国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺此前表示,从呼吸道标本来讲,肺泡灌洗液敏感性要高于痰的结果,痰的结果又高于咽部的。所以越是危重病人诊断率越高,是因为能采到肺泡灌洗液。
在实际操作中,更多采用更简单、更快的咽拭子采样,而早期很多患者干咳、无痰,给样本采集和检测带来难度。
追问 3:还有没有更好的确诊办法?
——核酸检测目前不可取代
假阴性频出,要不要放弃核酸检测?高占成 9 日在国务院联防联控机制发布会表示,对于确诊新冠肺炎,目前核酸检测是不可或缺的手段。
根据国家药监局消息,截至 1 月 31 日,已应急审批 7 个新型冠状病毒核酸检测试剂。此外,还有多家企业正在加紧研发。
据悉,试剂盒用于测定疑似患者的样本中是否有新型冠状病毒,快速且精准。这类检测试剂盒的科学原理名为 " 荧光 PCR(聚合酶链式反应)法 "。它是一种用于放大扩增特定 DNA(脱氧核糖核酸)片段的分子生物学技术,能利用聚合酶链式反应将微量的 DNA 大幅扩增,从而检测出带有特定基因片段的病毒。
截至目前,核酸检测仍是确诊新冠肺炎 " 金标准 "。
有专家此前建议,因核酸检测可能出现漏检,应当将 CT 影像也纳入确诊标准。
武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科主任程真顺在湖北省发布会上表示,CT 检测只需要几分钟,比较快捷。
在武汉这类疫情较重地区,通过 CT 可以做到早诊断早确诊早治疗,可以提早控制传染源,这也使疫情可以得到及时控制。
有专家表示,CT 是一种肺炎疾病诊断的影像学方法,不过引起肺炎的病毒有很多种,不一定是新型冠状病毒。而核酸检测是新型冠状病毒的病源学诊断方法,二者不能互相取代。核酸检测是作为病原诊断的一个依据,也是目前确诊的最重要依据。
追问 4:假阴性是否会导致漏诊?
——将结合临床等情况具体分析
核酸检测频繁出现假阴性,加剧了疫情防控中的信任危机。对此专家们表示,不必过分担心,病例的确诊和排除,除了核酸检测,还将结合流行病史以及临床症状等判断。
截至 9 日,国家卫健委共发布 6 次新冠肺炎诊疗方案,其中,从第三版至第五版(修正版)对社会公开。每一版方案中,均对病例的诊断标准等作出详细规定。
以最新版为例,病例诊断分为疑似病例、确诊病例以及临床诊断病例(仅限于湖北省)。具体分析因素包括流行病学史(发病前 14 天内有武汉旅行史等)、临床表现(发热、肺炎影像学特征等)以及病毒核酸检测等。
换言之,核酸检测并不是唯一判断标准,还会结合临床诊断和患者具体情况来分析。
在湖北,CT 影像被纳入诊断标准。2 月 5 日,国家卫健委发布第五版新冠肺炎诊疗方案,规定湖北省将肺炎影像学特征者,作为临床诊断病例。9 日上午,国家卫健委发布最新版诊疗方案,即第五版的修正版,病例诊断跟第五版一致,将湖北省和湖北省以外其他省份区别对待。
其中,湖北省增加 " 临床诊断 " 分类。而且 " 疑似病例 " 标准修改为:无论有没有流行病学史,只要符合 " 发热和 / 或呼吸道症状 " 和 " 发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少 " 这 2 条临床表现,便可考虑为疑似病例。相当于疑似病例标准放宽了。疑似病例具有肺炎影像学特征者,将作为临床诊断病例。
针对疑似病例,国家卫健委的诊疗方案有严格规定。以湖北省为例,要求各级各类医疗机构的医务人员发现疑似病例和临床诊断病例后,应当立即进行隔离治疗,疑似病例和临床诊断病例要单间隔离,并尽快采集标本进行病原学检测,疑似病例在连续两次(至少间隔 1 天)核酸检测阴性才能排除。
即初次核酸检测为阴性,还需在至少 24 小时候,进行第二次核酸检测。
北京世纪坛医院呼吸内科主任医师丁新民表示,核酸检测的结果不能作为唯一的判断依据,目前这一点临床上是比较清楚的。对于症状、影像学特征都高度疑似的患者,即便测出阴性,也需要进一步观察。
追问 5:如何避免 " 假阴性 " 解除隔离出院?
——多地 " 宽进严出 " 提高出院标准
患者治愈后,为了避免 " 假阴性 " 出院,多地采取了 " 宽进严出 " 的措施。
国家卫健委诊疗方案规定,解除隔离和出院标准有 4 个要求,包括:体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影像学显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少 1 天)。满足这四项要求,可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
为了最大程度防控疫情,相比国家卫健委发布的出院标准,多地已提高出院要求,包括加测粪便核酸检测、延长观察时间等。
例如在湖北,达到国家标准后,还需再观察 10-12 天。上海和浙江增加了粪便核酸检测。广东解除隔离的标准,在国家方案基础上,还要求患者病程要大于等于 14 天,才允许患者出院。
中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖认为,在判断患者能否出院时,应将其发病时间考虑在内。存在 " 假阴性 " 可能造成实际阳性的病人出院。因此临床诊断非常重要。
他介绍," 新冠 " 感染者可能在第二周迎来发病高峰,部分人会出现憋气、呼吸衰竭,以及影像学进展。目前的出院标准,并没有像 SARS 那样强调发病后 21 天查阴出院,因此至少要等发病后两周,复查影像、两次阴性再考虑出院,且出院后也应自我隔离,并进行随访。
丁新民也认为,对于出院患者,建议居家隔离一段时间,医生也要继续随访,掌握患者的动态情况。
【案例】
" 阴性 " 患者疑传染家人
2 月 8 日,武汉市民汪健(化名)离开隔离病房,回到家中。
作为新冠疑似感染者,汪健 1 月 31 日进入武汉一家被征用医院住院。该院医生告诉新京报记者,汪健虽未有阳性的核酸检测结果,但入院时表现出典型症状:发热、咳嗽、腹泻、肺部提示双肺多发斑片影及磨玻璃改变。经过一段时间的治疗,汪健体温恢复正常,两次核酸检测为阴性,且没有其他明显症状,得以顺利出院。
虽然没有阳性确诊,但汪健相信自己的确感染了新型冠状病毒。
1 月 12 日,汪健着凉发烧、头疼,次日,请假前往武汉协和医院本部发热门诊,被诊断为感冒。当时,新冠疫情在武汉未引起重视,汪健入院时未戴口罩,就诊时在医生的要求下戴上,出院后就摘了;1 月 16 日,汪健由于鼻咽部堵塞,怀疑自己鼻炎与咽炎复发,前往武汉协和医院耳鼻喉科就诊,被判断为鼻窦炎导致的咽炎,开了药,整个过程中他未佩戴口罩,所接触的患者也未佩戴。
" 当时武汉没什么人戴口罩,我也没戴,在地铁、医院,都有感染的可能。" 汪健分析。
21 日晚,汪健低烧,在家吃感冒药退烧;24 日高烧,去三家医院排队未果,26 日,在武汉一家医院进行核酸检测,31 日,作为疑似病例被转入上述被征用医院住院。入院期间,汪健进行了第二次和第三次核酸检测,均为阴性。到 2 月 8 日,汪健进行 CT 检查,医生根据核酸检测和 CT 结果综合判断汪健病情控制住了,于是出院。
从未有过阳性检出,为何相信自己是感染者?汪健表示,自己虽未确诊,但母亲被自己感染,成为了确诊者。
21 日发烧后,汪健回到家中,开始自我隔离,一直持续到 31 日入院。汪健叮嘱家人戴口罩,除了上厕所基本不出卧室门,也对门把手、洗手台进行 84 消毒。但隔离期间,汪健的母亲曾进入房间照顾汪健,为他送饭、倒水。1 月 30 日左右,汪健的母亲出现体温偏高、频繁出汗的症状,2 月 2 日,被收治入院,之后,社区在群里通报,汪健一家有一例确诊者。由于汪健自始至终未被确诊,其他家人也没被感染,因此汪健确定确诊者是母亲。
" 我在家隔离 11 天,病毒潜伏期在 14 天左右,如果母亲被感染是在我隔离之前,不大可能 1 月 30 号才发病;在我隔离期间,她没有去过医院,我们小区目前只有我们一家有感染,加上她外出时都戴了口罩,感染的概率不大。" 汪健表示,综合分析,母亲应是被自己所感染。
新京报记者 邓琦 戴轩 许雯 编辑 陈思
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病毒狡猾狡猾的
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技术不够试剂不准就明说
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只有我一直怀疑试纸盒吗
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